| GEGEVENS INTERMEDIAIR |
| Intermediair (*) |
Foutieve invoer... |
| Contactpersoon (*) |
Foutieve invoer... |
| Email (*) |
Foutieve invoer... |
| |
| MAATSCHAPPIJ, CONTRACTSDUUR EN BETALING |
| Maatschappij keuze (*) |
Verkeerde invoer |
| Meerdere keuzes mogelijk. Indien 'geen voorkeur' wordt geselecteerd zullen wij u een offerte doen toekomen op basis van de meest passende voorwaarden voor uw relatie.Per aanvraag verstrekken wij u een drietal premievoorstellen. |
| Contractsduur (*) |
Foutieve invoer... |
| Premiebetaling (*) |
Invalid Input |
| Ingangsdatum (*) |
Foutieve invoer... |
|
|
| BEDRIJFSGEGEVENS |
|
|
| Bedrijfsnaam (*) |
Foutieve invoer... |
| Adres |
Invalid Input |
| Huisnummer |
Invalid Input |
| Postcode |
Invalid Input |
| Plaats (*) |
Foutieve invoer... |
| |
|
| Startdatum onderneming |
Invalid Input |
| |
|
| Sector UWV (*) |
Foutieve invoer... |
| Beroepsklasse |
Foutieve invoer... |
Indien u een premie wenst van ASR dient u de beroepsklasse in te vullen, voor een specificatie kunt u terecht in de toelichting.
|
| |
|
| Aantal medewerkers (*) |
Foutieve invoer... |
| |
|
VERZUIMPERCENTAGES
Indien er in de drie voorgaande jaren personeel in dienst was dienen de verzuimpercentages onderstaand te worden ingevuld!
|
| Percentage 2009 |
Verplichte invoer. Indien geen personeel in dienst kunt u '0' invoeren. |
| Percentage 2008 |
Verplichte invoer. Indien geen personeel in dienst kunt u '0' invoeren. |
| Percentage 2007 |
Verplichte invoer. Indien geen personeel in dienst kunt u '0' invoeren. |
| Lopende ziekte en of AO gevallen |
Invalid Input |
| |
| DEKKING EN VERZEKERDE BEDRAGEN |
| Jaarloonsom (*) |
Foutieve invoer... |
| Bij de jaarloonsom dient het totale jaarloon inclusief alle vaste bestanddelen (bijv. vakantiegeld / 13e maand) en excl. WG-lasten te worden ingevoerd. |
| Gewenste dekking (*) |
Foutieve invoer... |
|
|
| Eigen risico bij conventioneel |
Invalid Input |
| Maximering uitkering bij Stop Loss |
Invalid Input |
|
|
| Dekkingspercentage 1ste jaar (*) |
Foutieve invoer... |
| Dekkingspercentage 2de jaar (*) |
Foutieve invoer... |
| Opmerkingen dekkingspercentage |
Invalid Input |
|
|
| WG lasten meeverzekeren (*) |
Foutieve invoer... |
| Opmerkingen percentage werkgeverslasten |
Invalid Input |
| |
|
| AANVULLENDE DEKKINGEN |
| RB Regres (*) |
Foutieve invoer... |
| WGA Gat (*) |
Foutieve invoer... |
| WGA Eigen Risico (*) |
Foutieve invoer... |
| Arbodienstverlening |
Invalid Input |
| |
|
| OPMERKINGEN EN BIJLAGEN |
| Opmerkingen |
Invalid Input |
| Bestanden meesturen |
Invalid Input |
Voor extra informatie over het meezenden van bestanden verwijzen wij u naar de toelichting.
Dient u een aanvraag in voor een verzuimverzekering van De Amersfoortse of Delta Lloyd? Stuur dan een ingevuld formulier 'leeftijdsstaffel' mee.
Een sjabloon kun u hier downloaden.
|
|
|